Czy słysząc na temat rwy kulszowej masz już przed oczami pewną sylwetkę kliniczną pacjenta? Czym jest dla Ciebie rwa kulszowa? Gdzie szukać dysfunkcji? Pracować lokalnie czy globalnie? Podejść do naszego pacjenta z punktu widzenia ortopedycznego czy neurologicznego ?

Myślę, że takie pytania zadaje sobie każdy z nas pracując właśnie z pacjentem w przypadku rwy kulszowej. Pozwólcie, że opiszę ostatnie moje spotkanie.

Sylwetka pacjenta.

Pacjentką była kobieta w wieku około 40 roku życia. Pomimo objawów rwy kulszowej cały czas czynna zawodowo – praca w magazynie. Niestety nie patrzy przychylnie na dyskusję o ewentualnym urlopie. Pacjentka z delikatnymi nietolerancjami pokarmowymi, skarżąca się na dyskomfort związany z przewlekłymi wzdęciami. Nie jest to typ pacjenta, który dba o podstawy dietetyczne, a dodatkowo przewlekle pali papierosy. Coś co nam jeszcze pomoże w przypadku analizy tej pacjentki to przewlekły katar oraz nawracające problemy z zatokami.

Charakter dolegliwości.

Pacjentka zgłasza ból występujący w rejonie L-S (7 w skali VAS) oraz parastezje w obrębie lewej KKD czy podbrzusza. Dolegliwości nasilają się w trakcie dłuższego stania czy zgięcia kręgosłupa. Wyprost powoduje delikatne dolegliwości. Coś co jest dla mnie bardzo ważne to brak zaburzeń pęcherza moczowego czy funkcji odbytu. W leżeniu tyłem pacjentka zgłasza dolegliwości występujące w rejonie L4-L5, jednak zgięcie nóg niweluje dolegliwości. Pozycja ze zgiętymi nogami jest pacjentce dobrze znana i wykorzystywana przez nią w trakcie nasileń objawów.

Badanie ortopedyczne i neurologiczne.

Obraz MRI wykazuje delikatne zmiany zwyrodnieniowe, wielopoziomowe przepukliny oraz małe osteofity w rejonie L4-L5. Zarejestrowane wielkości przepuklin w MRI to 3-4mm. Jednak czy są to tak duże zmiany, które mogą powodować takie dolegliwości? Zgłaszane zaburzenia dermatomów obejmują rejon L1-L2 oraz L4-S1. Badanie miotomów wykazuje zaburzenia L5-S1, przez co ma problem. Odruchy mięśniowe KKD zachowane, bez większych różnic między KKD. Test Lasequa pozytywny. Różnicowanie testu Lasequa poprzez zgięcie grzbietowe stopy daje wynik pozytywny. Próba Valsalvy negatywna. Test kompresji czy dekompresji osiowej kręgosłupa nie wykazują jakichkolwiek większych różnic w odczuciach pacjentki.

Interpretacja testów.

Na podstawie powyższych testów wiemy o tym, iż występują pewne zaburzenia mięśniowe (różnicowanie Lasequa). Niwelowanie dolegliwości poprzez zgięte nogi również może sugerować dysfunkcję pochodzenia mięśniowego co łączę z taśmą tylną.  Zaburzenia dermatomów oraz miotomów są adekwatne do rejonów z obrazu MRI, jednak próba Valsalvy, kompresja czy dekompresja osiowa nie wpływa na nasilenie objawów. O czym nam to mówi? Powyższe testy sugerują, iż nie mamy związku z pacjentką, która ma stricte objawy związane z wielopoziomową dyskopatią. Zatem czy jest to bardziej problem wynikający z napięcia mięśniowego czy brzucha?

Gdzie szukać?

Teraz, żeby poukładać to wszystko w całość musimy zwrócić uwagę na kilka faktów. Pacjentka pracuje w magazynie co wiąże się oczywiście z dużymi przeciążeniami. To na co głównie zwracam uwagę w takiej formie wykonywania zawodu to duży wzrost ciśnienia śródbrzusznego w przypadku podnoszenia ciężkich rzeczy. Pacjentka ma przewlekłe zaburzenia jelitowe których jest świadoma. Dodatkowo wiemy o tym, iż palenie papierosów oraz nikotyna wpływa negatywnie na pracę jelit. Wiemy również, iż przewlekły katar oraz problemy z zatokami mogą być objawami nietolerancji czy zaburzeń jelitowych. Zauważ, że wszystko krąży wokół brzucha! Coś co nie daje mi spokoju oraz skłania do myślenia to stosunkowo małe zmiany występujące w obrazie MRI nieadekwatne do zgłaszanych objawów. Testy sreeningowe również kierują mnie w stronę brzucha.

Zakładam, iż w przypadku takich objawów i ewidentnego problemu wynikającego z dysfunkcji neurologicznych odcinka L-S pacjentka zgłaszała by nasilenie się objawów w próbie Valsalvy oraz pozostałych testach diagnostycznych. Tak się jednak nie dzieje.

  • Zatem gdzie pracować?

To co zrobiłem w kolejnym etapie to testy inhibicji. Postarałem się maksymalnie rozluźnić jelita poprzez ich lift prosząc pacjentkę o ruchy, które wcześniej powodowały dyskomfort. W tej chwili wiedziałem o tym, że jestem już w domu! ? Objawy znacząco się zmniejszyły, co utwierdziło mnie w przekonaniu, iż główny problem pacjentki leży po stronie układu pokarmowego.

  • Liryczne podsumowanie 😀

To takie piękne i zarazem skomplikowane w naszym zawodzie, żeby połączyć te wszystkie cegiełki. Może zamiast nazywać nas fizjoterapeutami, pacjenci zaczną nazywać nas inżynierami ludzkiego ciała? Dla mnie ta nazwa jest bardziej adekwatna do naszych analiz, które przeprowadzamy w naszym gabinecie. Tak czy owak miejcie otwarte głowy oraz sięgajcie po wiedzę zaczerpniętą na różnych szkoleniach. Nie wiadomo kiedy się to wszystko przyda i połączy w funkcjonalną całość! Właśnie takie myślenie staram się przekazać na szkoleniu MTG Integracja. Jeśli szukacie takiej wiedzy to widzimy się na szkoleniu!

Dobrego dnia!

Łukasz – instruktor MTG Podstawa oraz MTG Integracja.