Czy zdarzyła się Wam sytuacja, gdzie rozmawiacie z pacjentem, prowadzicie wywiad, zadajecie pytania i nagle po odpowiedzi pacjenta przychodzi do Was myśl: jak on/ona może tego nie wiedzieć? Czemu ona/on w ogóle tak robi na co dzień? Przecież to oczywiste, że to jej/jemu szkodzi. Jestem pewien, że każdy z Was spotkał się z taką sytuacją już nie raz. Ja za każdym razem gdy światełko z taką informacją zapala mi się w głowie przypominam sobie, że jedną z naszych ważnych misji jest edukacja naszych pacjentów. Może to banał i „oczywiste oczywistość” jednak edukacja to proces długotrwały i monotonny. Szczególnie jeśli w czyjejś głowie zakorzenione są mity lub w czyimś życiu towarzyszą stare, trudne do wyeliminowania nawyki.

Posłużę się tutaj przykładem jednaj z moich ostatnich pacjentek. Pani lat 72. Trafiła do mnie z polecenia innego terapeuty. Rozpoznanie to stan po wypadku, po potrąceniu przez samochód. Stan po złamaniu wyrostków poprzecznych L1 po stronie lewej i L1 po stronie prawej. Złamanie masy bocznej kości krzyżowej obustronnie, złamanie górnej i dolnej gałęzi lewej kości łonowej, gałęzi dolnej kości łonowej prawej oraz trzonów kości łonowych obustronnie. Wypadek miał miejsce 2 lata temu, Pani spędziła w szpitalu 5 miesięcy. Kolejne badanie obrazowe w 2020 r. Wykazało nadal obecne niewielkie szczeliny złamania. Brak cech pełnego zrostu widoczny w prawej wyniosłości biodrowo-łonowej. Niewielkie sklerotyczne odczyny okostnowe. Jak dotąd leczenie obejmowało podawanie fibryny bogatopłytkowej w obrębie złamań oraz regularna praca z rehabilitantem.

Pani przede wszystkim skarży się na to, że zrost kostny jest utrudniony i że towarzyszy jej ciągły ból, niezależnie od pory i od czynności, które wykonuje. Celem jej wizyty jest pozbycie się bólu.

Tutaj kłania się pytanie czy to jest pacjent dla mnie i czy wizyta u mnie może jej pomóc. Co może zaoferować fizjoterapeuta/osteopata w takim przypadku?

Pierwsza kwestia to jakie jest zdanie lekarza co do tej sytuacji? Otóż lekarz prowadzący stwierdził, że jeśli sytuacja będzie trwała dalej i przez dłuższy czas pełny zrost kostny nie powstanie to konieczne będzie wykonanie zespolenia. Trudno się zatem nie zgodzić z jego tezą.

Pytanie brzmi natomiast dlaczego poprzednie złamania zrosły się bezproblemowo, a ten rejon akurat nie chce? Oczywiście można bezczynnie czekać, a ostatecznie skierować Panią na zabieg zespolenia jednak moja pacjentka bardzo boi się zabiegu w swoim wieku i koniecznie chciała spróbować zrobić coś jeszcze w tym kierunku.Tutaj pojawia się kwestia pytania tytułowego. Czy to co dla mnie jest oczywiste jest oczywiste dla pacjenta?

Pani chciała się przede wszystkim pozbyć ciągłego bólu. Uznała nawet, że jak ból ustąpi to może dalej żyć bez zrostu kostnego i to jej nie przeszkadza. Wiemy jednak, że brak pełnego zrostu to permanentny stan zapalny w tym rejonie, który jest stanem fizjologicznym mającym na celu odbudowanie brakującego elementu. Stan zapalny będzie wiązał się z bólem, ograniczonym zakresem ruchu, czasami obrzękiem (u mojej pacjentki tego nie było) oraz z ograniczeniem pewnych funkcji. Stąd oczywiste jest dla mnie, że moje działanie w gabinecie, nawet jeśli ból minie na jakiś czas, nie będzie efektem długotrwałym w tym aspekcie. W przystępny sposób wytłumaczyłem Pani fizjologię stanu zapalnego, aby wiedziała na czym stoimy i jakie mamy cele w terapii. Jednak o celach nieco później.

Druga oczywista kwestia to czy ciało ma zasoby, aby tę odbudowę wykonać. Zasoby tzn. budulec niezbędny do odbudowy kostnej. Tutaj przede wszystkim kłania się odpowiednie spożycie wapnia, fosforu (zmniejsza wydalanie wapnia z moczem pod warunkiem, że nie jest spożywany w ilości większej niż wapń. Wówczas może dojść do ograniczenia jego wchłaniania), magnezu (wpływa na metabolizm wapnia i na mineralizację kości).

Witamina D3 jest składnikiem, bez którego organizm nie jest w stanie prawidłowo wchłaniać wapnia. Gdy pacjenci suplementują wapń z polecenia lekarza, a nie mają odpowiedniej podaży witaminy D3 zwiększa się ryzyko zmian miażdżycowych, gdyż wapń zamiast wchłaniania odkłada się w tętnicach. Szczególnie ważne jest to u osób starszych (jak moja pacjentka) gdyż z wiekiem spada synteza witaminy D3 przez skórę.

Kolejnym istotnym budulcem jest białko, także niezbędne do wchłaniania wapnia, czyli także do syntezy kolagenu i pozostałych białek tworzących tkankę łączną, czyli także kostną. Bez obecności odpowiedniej ilości witaminy C synteza kolagenu nie będzie przebiegać prawidłowo (niezbędna jest dużo większa jej podaż niż sugerowane dzienne spożycie).

Kolejną istotną witaminą jest witamina K, która jest niezbędna do syntezy osteokalcyny czyli składnika tkanki kostnej.

Te informacje pacjentka powinna otrzymać od lekarza prowadzącego. Moim zdaniem istotne jest zbadanie poziomu niezbędnych poziomów w/w składników we krwi. Rozmawiałem o diecie z moją pacjentką i wg mnie pozostawiała ona dużo do życzenia pod kątem podaży tych elementów w diecie jednak moim zaleceniem było konsultację z dietetykiem klinicznym jako bardziej kompetentną osobą do określenia co należy poprawić, aby dostarczyć wszystkiego w odpowiednich proporcjach.

Największa lampka zapaliła mi się, gdy okazało się, że moja pacjentka nie pije prawie w ogóle wody w ciągu dnia. Przyjmuje płyny jednak takie, które mało mają wspólnego z nawadnianiem organizmu. Kwestia tak ważna, że aż wydaje się bardziej niż oczywista, szczególnie w okresie wakacyjnym, szczególnie u osób starszych u których pragnienie spada, a co za tym idzie także nawodnienie organizmu. Tutaj też istotna była edukacja.

Wszystkie te powyższe kwestie wyjaśniłem mojej pacjentce, aby móc wytłumaczyć na czym będzie polegać terapia, jakie są jej ograniczenia i jakie możliwości. Ograniczeniami na pewno okazały się nawyki pacjentki, trudność w dotarciu z przekazem o prawidłowej diecie, nawadnianiu. Tutaj praca cały czas trwa. Pacjentka natomiast zrozumiała fizjologie stanu zapalnego i stale towarzyszący jej ból.

Wróćmy zatem do celów terapii. W przypadku mojej pacjentki jak i wielu innych przypadkach jedyne co możemy zrobić to stworzyć ciału sprzyjające warunki do tego, aby zrobił to co umie najlepiej. Nie musimy naszemu ciału mówić, jak ma doprowadzić do zrostu kostnego. Ono to wie najlepiej, a i my nie musimy myśleć podczas tego jak się skaleczymy co musimy robić, aby rana się zagoiła. Wystarczy, że nie zaburzymy tego procesu, a on dokona się sam.

W tym przypadku nie jest inaczej. Zaburzeniem tego procesu na pewno może okazać się zła dieta, złe nawodnienie, co powoduje brak budulca to tego, aby zrost się dokonał. Być może tylko to wystarczy, a być może przeszkód jest więcej.

W przypadku mojej pracy celem jest przede wszystkim stworzenie odpowiednich warunków dla stanu zapalnego pod kątem napięciowym oraz drenażowym i naczyniowym. Mówiąc tworzenie odpowiednich warunków od katem napięciowym mam na myśli nie tylko rejon objęty stanem zapalnym, ale całe ciało w tym obie kończyny dolne, kręgosłup, tułów, jamy ciała itp. Mówiąc o drenażu mam na myśli cały system limfatyczny, począwszy od rejonu kątów żylnych, przez całą trasę spływu chłonki z zajętego obszaru.

Te dwie kwestie są szalenie istotne, aby nie było żadnych przeszkód by ten stan przebiegał w sposób fizjologiczny.

Istotnym było zatem stymulowanie ciała pod katem dynamiki płynów, harmonizacja napięć przepon ciała (także mocno związanych z dynamiką płynów), opracowanie restrykcji w obrębie kręgosłupa, uruchomienie obojczyków i mostka, poprawa wzorca oddechowego. Wszystkie moje działania były wykonywane w taki sposób, aby rejon zajęty stanem zapalnym nie był poddawany ruchowi co może wpływać negatywnie na proces zrostu (szczególnie ruchy translacyjne czy rotacyjne).

Piszę o tym pod koniec jednak na samym początku ustaliłem z moja pacjentką, że proces będę prowadzić, jeśli ona jest gotowa do wprowadzenia tych zmian, o których mówiliśmy oraz ze po 2 miesiącach uda się na ponowne badanie obrazowe, aby określić czy idziemy w dobrym kierunku. Na tę chwilę odbyły się dwie wizyty i moja pacjenta wyjechała na urlop. będę się z nią widział w 2 połowie sierpnia i być może wtedy będę mógł się z Wami podzielić ciągiem dalszym tej historii.

Czy macie jakieś spostrzeżenia co do tego sposoby myślenia o terapii? Czy mieliście podobne lub inne przypadki, gdy z pacjentem trzeba odbyć długą rozmowę zanim podejmiecie terapię? I ostatnie pytanie czy to co dla Was jest oczywiste jest oczywiste dla Waszych pacjentów?

Pozdrawiam

Rafał Uryzaj